Ирина БУНКИНА

13.11.2014

Когда в интернете появился не предназначенный для широкой публики документ с планом реструктуризации столичных учреждений здравоохранения, слово «оптимизация» сразу же приобрело зловещий оттенок. «Культура» попыталась разобраться, действительно ли все так страшно.

Начнем с того, что многие десятилетия, если не сказать века, олицетворением развитой системы здравоохранения были лечебные учреждения. Однако в последнее время в странах, как передовых, так и развивающихся, роль больниц и стационаров пересматривают, перенося упор на амбулаторную диагностику и лечение. Побочным следствием смены приоритетов становится сокращение числа больничных коек. Ведь, по сути, это лишь предметы мебели. Чтобы они вносили заметный вклад в способность учреждения лечить, им должны сопутствовать медикаменты и оборудование, наличие квалифицированного медицинского и управленческого персонала, необходимая инфраструктура, доступность коммунальных услуг. Из чего следует: обычная кровать в медицинском учреждении требует немалых затрат. Расходы на ее содержание покрываются либо страховкой больного, либо государством. По логике, чем меньше средний срок пребывания одного пациента на одной койке, тем она рентабельнее. 

Размер коечного фонда — относительно постоянная, удобная для подсчета величина — нередко используется как показатель системы здравоохранения в целом. Это не совсем верно. Сам по себе он не является идеальным стандартом, важны, как мы уже выяснили, его производные — оборот койки и средняя продолжительность пребывания больного в стационаре. 

Сегодня легко проследить тенденцию к уменьшению коечного фонда. Причем в абсолютных единицах наибольшие сокращения произошли в тех странах, которые еще лет двадцать назад гордились высоким количеством коек. Это республики бывшего Советского Союза, особенно кавказские и среднеазиатские, в 90-х годах столкнувшиеся с серьезными экономическими трудностями. Большие сокращения произошли также в благополучных Финляндии (на 47%) и Швеции (на 45%). В остальных странах Западной Европы число больничных коек уменьшилось на 10–20%.

Лучший пример всегда можно найти в своем личном опыте или позаимствовать у близких. Моя мама, будучи заведующей родильным отделением городского роддома, в 1999 году посетила Данию, где была поражена организацией здравоохранения острова Фюн. Все здешнее население, превышающее 100 000 человек, обслуживалось в одном многопрофильном госпитале. Родильное отделение насчитывало 17 коек, на которых родовспоможение осуществлялось 900 раз в год. В больнице же, где работала моя мама, соответствующее количество родов обслуживали 110 коек. Все дело в том, что в Дании новоиспеченная мать выписывается из стационара через 4–6 часов после родов, после кесарева сечения — на третьи сутки (тогда как у нас средняя продолжительность послеродового пребывания в родильном доме на тот момент составляла 5–7 суток). Соответственно расходы на содержание больничных коек снижаются, предотвращается риск возникновения внутрибольничных инфекций. 

Потребность в больничных койках упирается в самые разные факторы. На одни, такие, как структура заболеваемости или социальная неоднородность обслуживаемого населения, которые мало зависят от изменений системы здравоохранения, трудно влиять. На другие — например, на развитие альтернатив классической больничной помощи или эффективность диагностики и лечения — легче.

Отвечая на вопросы журналистов, вице-мэр Москвы по вопросам социального развития Леонид Печатников упомянул последний: «Мы модернизировали здравоохранение. Общая сумма, потраченная из федерального и московского бюджетов, составила 105 млрд рублей. Только на оснащение медицинской техникой было потрачено 45 млрд рублей, то есть на тот момент более 1 млрд евро. Мы оснастили больницы так, как они никогда не были оснащены, поставили тем самым больницы и поликлиники в примерно равные условия, чтобы они могли оказывать помощь в полном объеме и ничуть не меньшую по технологическим стандартам, чем в самых крупных и в самых развитых мегаполисах мира».

Действительно, во многих случаях снизить срок пребывания больного помогает хорошее техническое оснащение медучреждения. Благодаря программе модернизации здравоохранения, а также увеличению государственного финансирования, в течение десятилетия показатели здоровья в России значительно улучшились. Так, с 65 лет в 2005 году средняя продолжительность жизни россиян возросла почти до 71 года в 2013-м. А вот сроки среднего пребывания больного в стационаре при этом снизились в три раза: «За счет ускорения лечения освобождается примерно треть всего коечного фонда городской сети, а это почти 20 000 мест», — напоминает Печатников. 

По словам чиновника, наша система здравоохранения достигла того уровня, при котором в европейских странах в свое время начали происходить точно такие же изменения, какие происходят сегодня и у нас. 

Печатников пояснил, что оптимизация подразумевает разделение больничных коек на койки интенсивного лечения в многопрофильных стационарах, действующие в системе ОМС, и койки социального лечения — вне системы ОМС.

Основной упор в финансировании и развитии будет делаться на крупные многопрофильные центры с «интенсивными койками», где лечатся больные с острыми заболеваниями либо хроническими — в стадии обострения. А учреждения, не приспособленные к оказанию высокотехнологичной помощи, все или частично будут ориентированы на «социальные койки» (сейчас это туберкулезные, психиатрические и инфекционные). Они будут выведены из системы ОМС и станут поддерживаться напрямую из столичного бюджета. 

Подобные меры направлены на то, чтобы разгрузить фонд ОМС, снизить себестоимость больничного места, поскольку затраты на «социальную койку» значительно меньше. Главврач ГКБ №71 Александр Мясников поддержал городские власти: «Медицина как наука давно ушла вперед, мы отстали на десятилетия. Мы лечим так, как лечили в 80-х годах и даже хуже, и с этим надо что-то делать. Я считаю, что, сколько бы мы ни вкладывали денег, что бы мы ни делали, пока мы не пройдем жесткую переаттестацию, дальше мы не двинемся».

По мнению экспертов, огромное количество коек в стране компенсирует плохую работу первичного звена, а также территориальную удаленность и зачастую географическую недоступность медицинской помощи. Ситуация ненормальная, если не сказать тупиковая.

Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова уверяет: «Минздрав неоднократно подчеркивал: основой оптимизации коечного фонда должно быть не столько его сокращение, сколько перепрофилирование. В программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи взяты тренды на развитие медицинской реабилитации и паллиативной медицинской помощи. Оптимизация коечного фонда позволит «высвободить» неэффективно работающие койки и перераспределить их в реабилитацию и паллиативную помощь».

Если раньше страховые компании пополняли бюджет медучреждения за койкодни, то сегодня в Москве они платят по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний. Это означает, что если у человека воспаление легких, то независимо от того, лечат его три дня или тридцать три, больница получит одинаковую сумму денег. Для того, чтобы вся система функционировала при данных условиях, необходимо перераспределение финансирования, обеспечение диагностики на амбулаторном этапе, перепрофилирование больничных мест и перевод части неэффективных коек в разряд реабилитационных и паллиативных.

Конечно, жесткие меры вызывают страх и раздражение, но у них есть и положительные стороны. Во-первых, заработная плата сокращенного медперсонала будет разделена на тех, кто остался, и, как следствие, доходы врачей увеличатся. Во-вторых, в условиях уменьшения рабочих мест вырастет конкуренция. Теперь из пяти врачей, претендующих на вакантное место, его удостоится лучший. Работа врача станет дефицитной, престижной и высокооплачиваемой.

Любые утверждения о результате реформы — положительном или отрицательном — преждевременны. Как влияет уменьшение числа больничных коек на доступность и качество медицинской помощи, в настоящее время недостаточно изучено. Однако существование небольших больниц находится под угрозой почти по всему миру. Поэтому уже сегодня можно найти некоторые исследования по данному вопросу. В частности, в Канаде. С 1991 по 1993 год в Виннипеге было сокращено почти 10% больничных коек. Исследование показало, что доступность больничной помощи не уменьшилась, так как она купировалась возросшим числом амбулаторных операций и ранних выписок. Качество медицинской помощи (оцениваемое по смертности в течение трех месяцев после госпитализации) не изменилось, так же, как и состояние здоровья населения, оцениваемое по преждевременной смертности. 

Напротив, долговременная программа сокращения числа коек отразилась негативно на здравоохранении Великобритании. Вместе с уменьшением коечного фонда возникли проблемы с неотложной госпитализацией больных. Наибольшие трудности возникали зимой, во время вспышек респираторных заболеваний. 

Конечно, никакие примеры не помогут четко определить пути развития и последствия нынешней реформы здравоохранения. Сложно проводить аналогии между российским и зарубежным опытом, слишком много между нами различий. Но можно, по крайней мере, постараться не повторить чужих ошибок.

Успеха с сокращением числа больничных коек удалось достичь там, где местное руководство поддерживало инновационные решения, где создавались доступные службы альтернативной медицинской помощи, пункты оказания неотложной и первой медицинской помощи, развивалась паллиативная помощь и амбулаторное звено. Только при соблюдении каждого из этих условий можно будет говорить о повышении качества и, главное, доступности здравоохранения и в нашей стране.