Андрей САМОХИН

04.04.2019

Весной, как известно, происходит традиционное сезонное обострение у людей с нарушениями психики. Около четырех миллионов соотечественников, по данным специалистов, страдают психическими расстройствами, а нарушения в этой области имеют порядка 14 процентов россиян. О серьезной общественной проблеме и состоянии российской психиатрии «Культура» побеседовала с главным внештатным психиатром Минздрава РФ, генеральным директором Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского, доктором медицинских наук, членом Общественного совета при Комитете Госдумы по культуре Зурабом Кекелидзе.

культура: Психиатрия волнует совершенно разных людей, далеких от Вашей специальности и вообще от медицины. Как думаете, почему?
Кекелидзе: Этого рода заболеваниями интересуются, поскольку они могут коснуться любого. Подвержен такому риску каждый второй. Вдобавок процессы, происходящие в центральной нервной системе, сложнее, чем в других органах, поэтому — ​интересно. В литературе и искусстве эта тема всегда была широко представлена. Хотя клиническая картина психических отклонений чаще гораздо прозаичнее и грустнее, чем ее «возвышенные» или «игривые» образы в культуре. Тут, правда, еще действует известная психологическая формула замещения, когда человек старается интуитивно защититься от негативной, страшной действительности, снижая или возвышая ее…

культура: А в действительности: «Не дай мне бог сойти с ума. Нет, легче посох и сума», — ​как писал Пушкин…
Кекелидзе: Набрасывая в начале стихотворения на безумие романтический флер — ​«я пел бы в пламенном бреду, я забывался бы в чаду нестройных, чудных грез», Александр Сергеевич заканчивает невеселыми реалиями тогдашнего «желтого дома»… Мы, кстати, планируем создать в нашем центре небольшой музей истории психиатрии и творчества душевнобольных. Всего два века назад в этой области медицины применяли нелепые и жестокие с сегодняшней точки зрения методы. Например, для избавления от навязчивых мыслей сильно раскручивали пациентов на вращающемся стуле, а испытывающего патологический страх высоты подвешивали в гамаке над пропастью; сильно пугали, чтобы заставить говорить…

культура: В России петровского времени сумасшедших делили на «дураков, сумасбродных, простаков и в уме помешанных». Позже прибавились «изумленные, исступленные и бесноватые». Правильно ли, что сейчас их скопом называют «психически больные»?
Кекелидзе: Да, но правильнее говорить — ​«индивиды с психическими расстройствами». В перечисленных вами исторических определениях, наверняка, далеко не все были именно больными в сегодняшнем понимании. Ведь то, что называется «психическим расстройством», может быть в ряде случаев временным явлением. Какие-то категории можно отнести к чудачествам или даже особому социальному мировоззрению.

культура: При развитом социализме за «особое социальное мировоззрение» в активной форме снабжали диагнозом и отправляли в психбольницы. А после перестройки «политическую психиатрию» решили повесить на нашего крупного ученого — ​Андрея Снежневского, придумавшего «вялотекущую шизофрению».
Кекелидзе: Да, в советское время диагнозом «вялотекущая шизофрения» нередко злоупотребляли, ставя на учет диссидентов и ограничивая их в правах. Но Снежневский вовсе не являлся автором этого диагноза. Другое дело, что он начал чаще, чем раньше, ставить его, научно изучив и развив симптоматику. Я лично знал Снежневского — ​он был блестящим психиатром и психопатологом. Наиболее тесно довелось поработать вместе, когда на базе Алексеевской больницы (имени Кащенко) создавалось психореаниматологическое отделение, как новая структура Института имени Сербского. Тогда впервые в мире были описаны критические состояния психических заболеваний и цереброгенный шок. Андрей Владимирович диагностировал часто просто виртуозно. Я сам видел, как, приглашенный однажды на консультацию, он зашел в отделение, внимательно осмотрел больного, потрогал его пальцем и уверенно определил «кататония». Так оно после подробных исследований и оказалось.

культура: Воланд в «Мастере и Маргарите» предлагал поэту Ивану Бездомному самому спросить у профессора, что такое шизофрения. А у Вас есть ответ?
Кекелидзе: Точного ответа как не было, так и нет: ученые по-прежнему оперируют гипотезами. Дошли уже в исследованиях до молекулярного уровня, но никакого генетического маркера шизофрении, как в начале с энтузиазмом предполагали, пока не найдено. Неизвестен до конца даже генез болезни Альцгеймера, хотя ее научились прекрасно диагностировать. При этом способы лечения, купирования психических заболеваний, так или иначе, развиваются. Наибольшим двигателем этого развития до сих пор остается появление психофармакологии в 1950-х — ​то есть изобретение химических препаратов, напрямую воздействующих на психику. Многие из них с улучшенной формулой применяются и поныне. Например, хлорпромазин, именующийся у нас «аминазином».

культура: Ну а хотя бы с наследственностью психических болезней разобрались?
Кекелидзе: Только на таком уровне, что если мать во время зачатия или беременности страдала психозом, то на 50 процентов ребенок тоже будет болен. Если та же проблема была у отца — ​вероятность значительно снижается. Но нередко бывает и так, что оба родителя имели психиатрические диагнозы, а ребенок рождается и всю жизнь остается в этом отношении здоровым.

культура: Как трактовать двойственность определения: «умалишенный» и «душевнобольной». Что Вы лечите в итоге — ​ум или душу?
Кекелидзе: Первое определение — ​историческое, устаревшее. Второе — ​современное и более сочувственное, чем, например, бытовое «сумасшедший». Последнее психиатры стараются не употреблять. Мы лечим всего человека, не разделяя в нем ум, душу, тело. Здесь очень непросто с критериями: мы вроде даем человеку чисто химические соединения, а они существенно влияют на его душевное состояние…

культура: Есть расхожее выражение «мир сошел с ума». Согласны ли Вы с этим наблюдением и как его трактуете с профессиональной позиции?
Кекелидзе: Если говорить не о публицистических метафорах, а именно о психиатрии, то важно отметить следующее: больных шизофренией во всех странах, независимо от уровня жизни и других социальных, климатических критериев, примерно одинаковое количество — ​около одного процента. Во времена гитлеризма в Германии пытались «улучшить арийскую расу», поэтому избавлялись в том числе и от немцев с психическими расстройствами — ​как это понимали идеологи нацизма. Так вот: сегодня в ФРГ ровно такой же процент граждан, страдающих шизофренией, что и в соседних государствах. И столько же, как и век назад. Выводы делайте сами.

Вместе с тем нынче наблюдается широкое распространение иного психического отклонения — ​различного вида депрессивных состояний. Можно предположить, что это связано не только с негативными тенденциями в социуме, но и облегчением массового влияния людей с патологиями на других — ​«неустойчивых», благодаря социальным сетям и прочим современным коммуникациям.

культура: Речь идет о формировании некоего психотического коллективного бессознательного по Карлу Юнгу?
Кекелидзе: Нет, Юнг — ​это в большей степени философия и психология, а я говорю про отрасль медицины, в которой работаю. Сегодня, как и в прошлом, существуют ровно те же психотипы личности, описанные еще великим русским ученым Петром Борисовичем Ганнушкиным. Среди них есть, например, «фанатики». Они находят друг друга, объединяются в группы вокруг лидера, представляющего собой чаще всего психотип параноика. Эти последние яростно и агрессивно утверждают некие «сверхценные» идеи, как правило, собственного сочинения. Они способны управлять фанатами, которые, в свою очередь, подчиняют свою волю лидеру и могут собираться в значительные группы. Ганнушкин описал и другие распространенные психопатические типы: астеники, циклоиды, шизоиды, эпилептоиды, салонные дебилы…

культура: Последнее — ​это ругательство?
Кекелидзе: Отнюдь. Это определение человека, который внешне ведет себя в обществе (в салоне) правильно, говорит без странностей, но совершенно не способен выполнить какую-то работу, задание. Коммерческая реклама, скажем, давно и умело использует знание всех этих психотипов.

культура: А средства массовой информации влияют на распространение психических эксцессов?
Кекелидзе: Есть две крайности. Скажем, в СССР об авиакатастрофах давалась самая скупая информация. О терактах же вообще чаще всего не упоминали. Сейчас, напротив, эти ЧС по телевидению транслируются целыми днями с леденящими душу подробностями. Поэтому, как мне кажется, и в самолетах последнее время так много пьяных: люди инстинктивно пытаются заглушить страх. Широкое освещение убийств и самоубийств также негативно влияет на людей с пограничными психическими расстройствами — ​это известно давно. Хотя, разумеется, здесь есть и оборотная сторона: полностью закрывать информацию о тех же терактах неправильно, мы должны быть бдительными.

культура: Ставят ли сегодня душевнобольных на учет, как раньше?
Кекелидзе: Конечно, ставят. Коренная проблема в том, что к психически больным в обществе двойственное отношение, точнее — ​двойные стандарты. Вот, допустим, приходят к доктору родственники больного подростка, и начинаются уговоры: запишите его кем угодно — ​аутистом, даже наркоманом, но только не «шизофреником». Врачи идут навстречу и стараются до 15–16 лет шизофрению не подтверждать: вдруг что-то изменится. Но при переходе во взрослое состояние нужно определяться, ставить пациента на учет или нет. И сам больной и родственники, ясное дело, против, поскольку психиатрический учет означает ограничение в правах. Уместно их спросить: вы сами захотите лететь самолетом, в котором у первого пилота психические аномалии? Нет, не хотят даже рядом сидеть. Но желают также, называясь «аутистами», получать бесплатные государственные лекарства, положенные законом только при шизофрении, не служить в армии по «психической» статье, но чтобы об этом не узнали потом работодатели. Извините, но так быть не должно!

культура: Как Вы оцениваете состояние психиатрии в нашей стране, если сравнивать с поздним СССР и с нынешним Западом?
Кекелидзе: Больных шизофренией, маниакально-депрессивными психозами, как я уже сказал, примерно одинаковое количество везде — ​вчера и сегодня. Но вот депрессия у нас, равно как и в западных странах, в последние десятилетия растет. Согласно прошлым исследованиям ВОЗ, данное психическое расстройство станет к 2020-м вторым недугом в мире по числу дней нетрудоспособности в году после бессменного «лидера» — ​сердечно-сосудистых заболеваний. Но сегодня психиатры уже склонны к пересмотру этого прогноза в худшую сторону: не вторым, а первым.

С депрессией в значительной степени коррелируют самоубийства. Хотя здесь РФ, слава Богу, отошла от края десятилетней давности, когда мы были в первой тройке «суицидальных» стран. Ныне — ​передвинулись на 14-е место в мире и 9-е в Европе. При этом детская подростковая статистика суицидов остается, увы, высокой. Разумеется, на это влияет социально-экономическая составляющая. Но не только.

Какова разница в методике российской и советской психиатрии? Да ее тоже особенно нет. Вспоминаю шутку одного пациента того времени, которого помещали в больницу перед большими праздниками, зная, что он обязательно выпьет и у него случится обострение. «Да я болен, но не понимаю, почему у меня приступы 7 ноября и 1 мая?» Сегодня — ​праздники по другим дням.

культура: Говорят, сейчас за «психами» нет надзора — ​они спокойно ходят по улицам; а раньше, мол, было проще отправить опасного родственника или соседа на принудительное лечение…
Кекелидзе: Советская система «диспансер-стационар» в психиатрии была и остается очень хорошей. Многие страны это переняли. Профилактическая медицина вообще составляла сильную сторону здравоохранения в СССР. Со всеобщей обязательной диспансеризацией, вакцинацией.

Психиатры и тогда и сейчас стремятся, чтобы их подопечные меньше пребывали в больнице, ведь в круглосуточном окружении психическими больными «здоровее» не станешь. При стационарах тогда были хорошие лечебно-трудовые мастерские, которые в 1990-е зачем-то отделили от больниц. Теперь таких мастерских в стране остались единицы. Не строят больше неподалеку от больницы и домов с отдельными квартирами для одиноких пациентов.

Ну а если с точки зрения экономической составляющей: прием врачом пациента в диспансере три раза в сутки заметно дешевле, чем суточное же пребывание в больнице. Целесообразно было бы все финансовые ресурсы психиатрической системы передать от главных врачей больниц — ​главврачам диспансеров. В отличие от хирургии, лучшие, самые опытные специалисты нашей отрасли должны находиться не в клинике, а в амбулатории. Именно у них самая сложная задача — ​определить, страдает ли поступивший психическим расстройством, опасен ли для себя и окружающих. А затем им же нужно назначить правильное лечение. И все это за один прием! От дежурного врача в стационаре требуется гораздо меньше.

Есть еще форма полустационара, варьирующая дневное или ночное пребывание пациента под наблюдением — ​она тоже прогрессивнее и экономичнее больниц. Поэтому в общем сокращении койко-мест в психиатрических клиниках нет ничего ужасного, как порой трактуют журналисты. Ведь при этом высвобождается площадь, положенная каждому пациенту по нормативам, что в переполненных палатах невозможно. Кроме того, во многих больницах часто подолгу задерживаются те, кому показано проживать в психоневрологических интернатах (ПНИ), функционирование которых гораздо дешевле…

культура: Ну да, а врачи держат таких, дабы не сократились койки и соответственно финансирование…
Кекелидзе: Также и родственники иногда хотят отдохнуть от беспокойного больного, отправляя его в стационар…  Общество вообще стало иным, оно нетерпимее относится к душевнобольным, старается вытеснить их на обочину жизни. Я говорю не про тяжелые случаи с патологической агрессией: форму принудительной госпитализации при обострении психических болезней никто не отменял. И вовсе не обязательно, чтобы была попытка на криминал или суицид. Но бригада скорой помощи, забравшая такого больного после психиатрического освидетельствования по требованию родственников или соседей, думает по дороге: а возьмут ли его в больницу?

Ведь пока врач в приемном покое не сделает осмотр, те, кто привез пациента, не могут уехать. Если его госпитализируют, то снимают острые симптомы. А вот насильно оставлять человека в стационаре свыше 48 часов согласно ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» можно только после судебного решения. Причем заявление должно быть принято немедленно и рассмотрено в течение пяти дней. В советское время этой части не было, то есть права больного не учитывались. Сегодня же их защищают в том числе общественные организации, которые приходят, например, к нам в центр, и мы пускаем их везде, оговорив лишь запрет на вопросы, связанные с их судебными делами, и фотографирование. И такой порядок, безусловно, лучше, нежели закрытость психиатрии в СССР.

культура: Где в России готовят психиатров и хватает ли их?
Кекелидзе: В стране дефицит — ​и врачей-психиатров, и судебных психиатров-экспертов, и психотерапевтов. Постдипломная подготовка специалистов осуществляется в течение двух лет на кафедрах медицинских институтов и в научно-практических центрах. Хотим увеличить до трех лет, с возможностью более прицельной специализации. Центр им. В. П. Сербского является базовым учреждением по психиатрии и наркологии для СНГ. Судите сами, у нас работает шесть академиков и более 90 докторов наук. При необходимости мы проводим телемедицинские консультации.

культура: Частные психотерапевты не мешают работе государственных психиатров?
Кекелидзе: Ни в коей мере. Многие даже совмещают эти две профессии. К сожалению, иногда психотерапией вместо врача-психотерапевта занимаются психологи. Нередко за решение психиатрических проблем пытаются браться неврологи. Такой подмене понятий способствует давняя проблема «стигматизации» психиатрии — ​то есть настороженное, предвзятое отношение общества к этой отрасли медицины и к тем, кто к ней обращается. До сих пор боятся даже разовой консультации у психотерапевта, чтобы не прослыть «психом». А еще не дай бог узнают коллеги и работодатель!.. Такая реакция сама по себе не очень здоровая, ведь хотя бы раз в жизни подобные проблемы может испытать любой. Конечно, ситуация постепенно выправляется. По крайней мере, среди людей с достатком консультации уже стали довольно обыденным явлением.

культура: Возможно ли у нас повторение западного антипсихиатрического движения 1970-х, чьим манифестом стали труды философа Мишеля Фуко, а знаменем — ​фильм Милоша Формана «Пролетая над гнездом кукушки»?
Кекелидзе: Сильно сомневаюсь. Нашему обществу, дай Бог, избавиться от неприятия и враждебности к психическим больным, а трактовка их как героев-нонконформистов, противостоящих бездушным, плоско мыслящим врачам, — ​явно чужой формат. Кстати, картина Формана по книге Кена Кизи, с нашей профессиональной точки зрения, абсолютно безграмотная, а значит, общественно-вредная. Главный герой, которого играет Джек Николсон, — ​психопат или больной с вялотекущей шизофренией. А его по фильму лечат электросудорожной терапией, чего не сделал бы ни один врач. То есть налицо намеренная демонизация научной психиатрии, смешение ее с дикими способами содержания и «лечения» психически больных в давние времена.

Двери нашего центра, повторюсь, открыты для любых общественных правозащитников.

культура: Вы согласились войти в Общественный совет при Комитете Госдумы по культуре. Чем бы Вам хотелось поделиться?
Кекелидзе: Известно, что в театральных вузах будущих актеров обучают, как входить в роль по системе Станиславского, Михаила Чехова, Брехта. Вместе с тем им не преподают, как выходить из нее. У меня есть такая методика.

культура: А существует ли сегодня, на Ваш взгляд, проблема психопатологии в искусстве?
Кекелидзе: Она и всегда существовала, ведь искусство — ​это зачастую хождение по грани.

Фото на анонсе: PHOTOXPRESS