Августин СЕВЕРИН

20.09.2016

Несмотря на то, что эта система существует уже давно, многие до сих пор не знают, как она работает. О том, что представляет собой ОМС, какие возможности дает полис и как должны быть защищены наши права, «Культуре» рассказал директор Московского городского фонда обязательного медицинского страхования Владимир Зеленский.  

культура: Для немалого числа людей остается загадкой, как функционирует система и зачем вообще нужна.
Зеленский: Первоначально она создавалась в качестве замены советскому бюджетному финансированию. Предполагалось, что ОМС станет толчком к развитию, поскольку раньше деньги выделялись не на пациента, а на медицинскую организацию — теперь же во главу угла ставится пациент. При старой схеме часть отчислений работодателя оставалась на региональном уровне, часть уходила на федеральный, была децентрализация и все держалось за счет региональных средств. Сегодня основное финансирование идет из центра. То есть все страховые взносы, собираемые и в Москве, и в любом другом месте, поступают в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, который распределяет эти деньги по подушевому принципу между регионами. В столице на сегодняшний день более 12 миллионов застрахованных граждан. За каждого мы получаем около 13 тысяч рублей. Таким образом, из федерального фонда ОМС в московский перечисляется более 155 миллиардов. Плюс имеем дополнительное финансирование из столичного бюджета. Это первые два уровня — федеральный и региональный. Дальше — в любом субъекте РФ работают страховые компании. Москвичи застрахованы в 11 компаниях, которые выполняют две основные функции. С одной стороны, это расчеты с медорганизациями за оказанные услуги, с другой — защита граждан. Страховщики обязаны работать с жалобами, информировать клиентов о правах и обязанностях, представлять их интересы в разбирательстве с медицинскими организациями, проводить разного рода экспертизы. Думаю, мало кто из обладателей полисов ОМС знает о том, что в год страховые компании только в Москве инициируют несколько миллионов экспертиз. Они проверяют истории болезни, смотрят, есть ли нарушения в лечебном процессе, лекарственном назначении, оформлении документации и так далее.

культура: Многие довольно редко ходят к врачам, в конце концов, обратившись в поликлинику, они могут столкнуться с ситуацией, когда им заявят, что полис старого образца, выданный на работе, больше недействителен, и для получения медпомощи (если это не экстренный случай) необходимо оформить новый по месту жительства. Например, так произошло со мной: я живу в области, а работаю в столице, соответственно полис у меня был московский. 
Зеленский: Здесь все просто: переезжая с квартиры на квартиру, каждый должен известить об этом страховую компанию. Так что вам, как жителю Подмосковья, я рекомендую обратиться в местную страховую компанию — это ваша обязанность согласно закону. 

культура: В Москве выдают полисы в виде пластиковых карточек. Многие ли успели их получить? Что необходимо сделать для оформления таких полисов?
Зеленский: Процесс стартовал в августе прошлого года, на сегодня выдано уже около семисот тысяч. Порядок получения электронного полиса ОМС практически не отличается от обычного. Единственная разница — при подаче заявления в страховую компанию нужно явиться лично и сфотографироваться, а также оставить свою подпись на специальном планшете. Детям до 14 лет сниматься не надо: их полисы действительны и без фото, а подпись ставит законный представитель. Электронные полисы хорошо защищены, их централизованно изготавливают для всей страны на Гознаке.

культура: Вы планируете заменить все полисы на электронные?
Зеленский: Очень бы хотелось, но они будут действовать наряду с бумажными. Мы предоставляем право выбрать, на каком носителе сделать документ. Это решение принято по нескольким причинам, в частности потому, что электронный полис можете получить лишь вы лично, а обычный — и ваш представитель по доверенности. Так, например, поступают маломобильные группы граждан.

культура: Есть мнение, что действителен не только сам полис, но и его ксерокопия. Это так?
Зеленский: По закону необходимо предъявить именно полис. О ксерокопии нигде ничего не говорится. Впрочем, в экстренных случаях ни скорая, ни стационар не откажут. Хотя в этих ситуациях полис вообще предъявлять необязательно. Другое дело, что потом стационару придется заниматься идентификацией пациента, просить родственников привезти документ.

культура: Если москвичу потребуется медицинская помощь в другом регионе России, достаточно ли полиса? И кстати, работает ли система ОМС в Крыму?
Зеленский: Полис нового образца, как электронный, так и бумажный, действует на всей территории РФ, включая Крым, просто применяется иная система взаиморасчетов: платит не страховая компания, а мы, Московский городской ФОМС, в фонд того региона, где была оказана помощь. Для гражданина, однако, это не имеет никакого значения. Есть одно «но»: полис надо все время брать с собой. Если же его нет, то перед визитом к врачу придется отправиться в местную страховую компанию для оформления временного свидетельства ОМС. Неприятности начинаются по возвращении домой: обратившись в очередной раз в свою поликлинику в Москве, застрахованный обнаруживает, что его столичный полис аннулирован. Дело в том, что после обращения в страховую компанию запускается процесс оформления нового полиса. Через месяц его изготавливают в другом регионе. Но так как забывчивый отпускник подавал заявление по месту отдыха, то и получить новый полис сможет лишь там. Старый же перестает действовать сразу после подачи заявления. Проблема в том, что люди, которые редко обращаются в медучреждения, обнаруживают, что их полис погашен, только через год, а то и два, когда им действительно снова требуется помощь.

культура: Электронный документ — единственное новшество, внедренное столичным ФОМС?
Зеленский: Для застрахованного на территории Москвы есть еще одно — личный кабинет на нашем сайте http://www.mgfoms.ru, где все желающие могут проверить, когда и какие медицинские услуги они получили, оценить их. Это удобный инструмент борьбы с приписками. Дело в том, что некоторые недобросовестные врачи проставляли процедуры, которых не проводили. Систему мы запустили в сентябре 2015-го, а к декабрю, когда многие горожане узнали о новой возможности, разразился скандал: оказалось, что за 2015-й (в базу была вбита информация с начала года) таких приписок сделано большое количество. Когда информация стала достоянием общественности, за короткий срок к нам поступило несколько десятков тысяч обращений. Сейчас ситуация изменилась в лучшую сторону, но время от времени подобные сигналы все-таки приходят.

Кроме того, в личном кабинете можно написать любую важную для врачей информацию, касающуюся своего здоровья (на что аллергия, какие болезни перенесли, переломы и др.), а также о том, как к вам удобнее проехать, оставить номер домофона. Эти сведения будут доступны бригаде скорой помощи. 

культура: Как попасть в личный кабинет?
Зеленский: Необходимо зарегистрироваться на федеральном портале Госуслуг https://www.gosuslugi.ru/. Логин и пароль для входа на портал действуют и на нашем сайте.

культура: Еще один актуальный вопрос: обязательно ли прикрепляться к поликлинике?
Зеленский: Дело добровольное. Хотя все-таки прикрепляться важно, и вот почему: вся медицинская помощь у нас организована по участковому принципу. Предполагается, что такой врач следит за вверенной ему территорией и знает, все ли проходят диспансеризацию, скрининги, профилактические осмотры, наблюдает за страдающими хроническими заболеваниями. Естественно, у тех, кто выпадает из этой зоны ответственности, могут возникнуть проблемы. 

В Москве из 12,1 миллиона застрахованных около 10,7 миллиона человек прикреплены к поликлиникам, как правило, по территориальному признаку. Это объясняется тем, что в 2013-м столичные медучреждения переведены на подушевое финансирование. Теперь выделение средств напрямую зависит от количества прикрепленных, вне зависимости от того, сколько услуг было оказано или сколько счетов за них выставлено.

культура: Можно ли прикрепиться к конкретному врачу?
Зеленский: Законодательство предоставляет такое право. Однако медицинская организация может вам отказать по причине перегруженности. Если вас по заявке прикрепят к доктору, у которого очень большая нагрузка, то в какой-то момент поликлиника не сумеет обеспечить вам попадание к нему на прием в определенные дни. Предельные сроки ожидания регламентированы, и мы очень жестко за этим следим и наказываем, если они нарушаются. Кроме того, врач должен дать согласие. Представьте ситуацию, когда на участке у терапевта три тысячи человек при норме в тысячу семьсот, и вы пришли три тысячи первым. При этом в той же поликлинике у другого доктора только полторы тысячи пациентов. Именно поэтому закон предоставляет медработнику право отказаться от приема гражданина.

культура: Можно ли лечиться не в той поликлинике, к которой прикреплен?
Зеленский: Это возможно, например, когда требуется неотложная помощь, скажем, при получении травмы. Или если вы прикрепились к медучреждению возле работы, в центре, а живете на окраине, и вам нужно вызвать врача на дом. Тогда та поликлиника, в которую идет ваше подушевое финансирование, оплатит оказанную вам услугу. В большей части остальных случаев потребуется направление из вашей поликлиники. Поскольку для нас основным принципом, определяющим, будет ли оплачена услуга страховой компанией или нет, является назначение врача, точно так же, как и в системе добровольного медицинского страхования, то поликлинике выгоднее принять пациента своими силами. Так как московские поликлиники — достаточно крупные организации (в среднем около тысячи сотрудников и двухсот тысяч прикрепленных, с бюджетом порядка миллиарда рублей), то подавляющее большинство из них оснащены всем необходимым. Конечно, может случиться, что, к примеру, нет гастроэнтеролога: врач на учебе, на больничном или в отпуске. Тогда вам выдадут направление в ближайшую санчасть, где есть специалист, и заплатят соседям за это посещение.

культура: Недавно мой коллега рассказал о том, что, записавшись на прием к терапевту, ждал очереди 10 дней. Когда пришел, то просидел около запертого кабинета 15 минут, после чего выяснил, что расписание врача изменилось, следующий прием ему назначили еще через 10 суток. Это нарушение?
Зеленский: Конечно. У нас сроки регламентированы. Немногие, кстати, знают, что есть документ — «Территориальная программа государственных гарантий», утвержденный постановлением правительства Москвы. В нем очень много различных приложений, которые обычным гражданам не очень-то интересны, но есть вещи, касающиеся буквально каждого, в частности, предельные сроки попадания к врачу, госпитализации и проведения исследований. Так, прием у терапевта должен быть осуществлен через 24 часа после обращения, при этом необязательно это будет ваш участковый доктор. Попадание к врачу-специалисту — семь рабочих дней. Четырнадцать — это рентген, УЗИ и любые анализы, двадцать — компьютерная и магнитно-резонансная томография и так далее. Если к нам поступают жалобы о несоблюдении сроков, то есть, допустим, человек не смог попасть на УЗИ в течение 14 дней, то страховая компания или фонд выходит в медицинскую организацию с проверкой. И если право гражданина на получение медицинской услуги не было вовремя обеспечено, учреждение штрафуется на весьма приличную сумму.

культура: Значит, при любых задержках надо звонить в страховую компанию?
Зеленский: Да. Компании, представленные в Москве, — очень крупные, у всех круглосуточные горячие линии. Звонок будет принят в обработку, и страховщики примут меры, чтобы пациент попал туда, куда ему нужно. Точно так же следует поступать, когда говорят, что та или иная услуга в полис не входит, требуется заплатить. Даже если каких-то экзотических процедур нет в ОМС, всегда существует бесплатный аналог, о чем пациент должен быть проинформирован. В страховых компаниях на горячих линиях работают в том числе врачи-эксперты, которые могут проконсультировать, что входит в полис, а что нет. У нас были случаи, когда люди звонили в страховую компанию и передавали трубку доктору, который вел прием. И дальше происходил разговор лекаря и эксперта.

культура: Как поступать, если застрахованный столкнется с нарушением в другом регионе? Звонить в свою страховую в Москву?
Зеленский: Нужно обращаться в территориальный фонд того региона, в который он приехал. А в Москве помощь иногородним оказываем мы. Даже если приезжие пишут жалобу в свой фонд, ее пересылают к нам. Такая же схема и в других субъектах.

культура: Телефоны горячей линии есть у всех страховщиков?
Зеленский: Да, и мы регулярно проверяем их работу. 

культура: У региональных фондов также имеются горячие линии?
Зеленский: Да, только не круглосуточные. Поэтому если москвич столкнется с проблемой в выходной или ночью, ему придется звонить в свою страховую. Так что всем, кто этого еще не сделал, настоятельно рекомендую узнать и сохранить в мобильном телефоне номер страховой компании.

культура: А что все-таки не входит в ОМС?
Зеленский: Например, пластическая хирургия в эстетических целях. Самый главный критерий — наличие медицинских показаний. По закону в ОМС входит все, кроме психиатрии, туберкулеза, наркологии, лечения ВИЧ, СПИДа. Не попадают также самые сложные и дорогие методы высокотехнологичной медицинской помощи, такие, как, допустим, трансплантация органов или замена суставов. Все остальное финансирует ОМС. Бесплатное протезирование зубов, кстати, все же существует, но для определенных категорий граждан и оплачивается из городского бюджета, а не за счет фонда. 

культура: Человек, который не прикреплен ни к одной поликлинике, может беспрепятственно получить медпомощь в любой из них?
Зеленский: Безусловно. Но первое, что ему порекомендуют, — прикрепиться. Потому что поликлиники заинтересованы в годичном подушевом финансировании, а не в выплате за один визит к терапевту.

культура: До недавнего времени диспансеризация проводилась по территориально-производственному принципу, то есть поликлиники договаривались с предприятиями и учреждениями о том, чтобы их сотрудники прошли комплексное обследование. Сейчас этот вопрос решается на местном уровне?
Зеленский: Действительно, в определенный период диспансеризация охватывала работающих граждан. Она была частью приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения. Вопрос в том, что продолжительность жизни растет, поэтому срок, в течение которого могут быть выявлены те или иные заболевания, зачастую приходится на время выхода на пенсию. Поэтому несколько лет назад было принято решение сделать диспансеризацию правом не только работающих. Теперь ее проходят все граждане по достижении определенных лет. А именно, если ваш возраст кратен трем, то вы можете обратиться в поликлинику и пройти диспансеризацию. У нас есть четкая градация для мужчин и женщин, которая определяет, какие тесты нужны в том или ином возрасте. Сегодня система ОМС оплачивает диспансеризацию вне зависимости от того, работаете вы или нет. Это был дискриминирующий признак, а для ОМС таковых быть не может. Есть полис — есть право.